Al danese Eriksen impiantato un defibrillatore sottocutaneo. Santomauro: “non potrà tornare a giocare”

di Maurizio Santomauro*

Il calciatore Eriksen è stato operato a Copenaghen per un impianto di defibrillatore sottocutaneo

La federazione calcio danese ha annunciato che al calciatore è stato impiantato un defibrillatore a causa dell’arresto cardiaco di sabato scorso probabilmente provocato da una miocardite.

Che cosa è

Il defibrillatore impiantabile (ICD) costituisce il trattamento di prima scelta nella prevenzione della morte improvvisa in pazienti con aritmie ventricolari maligne, clinicamente evidenti o potenziali, quali la tachicardia ventricolare (TV) e la fibrillazione ventricolare (FV) associate a cardiopatie strutturali o malattie aritmogene genetiche.
Un ICD sottocutaneo (S-ICD) è un nuovo tipo di defibrillatore. È attaccato ad un elettrodo che corre lungo lo sterno.S-ICD è costituito da due elementi: il generatore di impulsi che alimenta il sistema, monitora l’attività cardiaca e – se necessario – eroga una scarica, mentre l’elettrocatetere consente al dispositivo di rilevare il ritmo cardiaco e trasmettere le scariche quando necessario. Entrambi gli elementi vengono impiantati sottopelle, con il generatore sul lato sinistro della gabbia toracica e l’elettrocatetere nella regione dello sterno. L’impianto dura normalmente un’ora in anestesialocale,sfrutta punti di riferimento anatomici senza ricorrere alla fluoroscopia.

Quando utilizzarlo
L’ICD è indicato : 1) Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare emodinamicamente instabile non dovute a cause contingenti o reversibili. 2) Tachicardia ventricolare sostenuta, emodinamicamente stabile in presenza di cardiopatia strutturale. 3) Sincope di natura indeterminata con tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare significativa sostenuta emodinamicamente indotta in corso di studio elettrofisiologico. 4) Cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III durante la terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 35% dopo almeno 40 giorni post infarto miocardico acuto. 5) Cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA I in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 30% misurata almeno 40 giorni dopo l’infarto miocardico. 6) Cardiomiopatia dilatativa non ischemica, insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III già in terapia medica ottimale, e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 035%. 7) Cardiomiopatia ischemica, tachicardia ventricolare non sostenuta, frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤ 40%, misurata almeno 40 giorni post-infarto del miocardio, e fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare sostenuta inducibili rilevati durante uno studio elettrofisiologico. 8) Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, significativa disfunzione del ventricolo sinistro già in terapia medica ottimale e con sincope di natura indeterminata. 9) Tachicardia ventricolare sostenuta e funzione ventricolare normale o quasi normale. 10) Cardiomiopatia ipertrofica e con uno o più fattori di rischio diversi dalla presenza di tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta (familiarità per morte improvvisa precoce, sincope di natura indeterminata, spessore della parete del ventricolo sinistro ≥ 30 mm, anomala risposta pressoria all’esercizio, tachicardia ventricolare non sostenuta). 11) Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro e con uno o più fattori di rischio alto diversi dalla presenza di tachicardia ventricolare/fibrillazione ventricolare sostenuta (estesa malattia del ventricolo destro, familiarità per morte improvvisa, sincope di natura indeterminata, tachicardia ventricolare non sostenuta, tachicardia ventricolare inducibile individuata durante uno studio elettrofisiologico). 12) Sindrome del QT lungo con sincope o tachicardia ventricolare nonostante terapia beta-bloccante. 13) Sindrome di Brugada e sincope o tachicardia ventricolare documentate che non hanno portato a un arresto cardiaco. 14) Tachicardia ventricolare catecolaminergica polimorfa con sincope e/o documentata tachicardia ventricolare. 15) Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, significativa disfunzione del ventricolo sinistro già in terapia medica ottimale e con sincope di natura indeterminata. 16) Tachicardia ventricolare sostenuta e funzione normale o quasi normale. 17) sarcoidosi cardiaca, miocardite cellule giganti, o malattia di Chagas.

Defibrillatore sottocutaneo
Ad oggi, le raccomandazioni delle linee guida nordamericane, datate 2017, suggeriscono l’impianto del defibrillatore sottocutaneo in Classe I, nei pazienti con un accesso vascolare inadeguato, ad alto rischio di infezione, e in cui la stimolazione per bradicardia o per il trattamento antitachicardico, o come parte della terapia di resincronizzazione, non è necessaria né prevista. La raccomandazione passa in classe IIa se l’accesso venoso è praticabile e non vi è rischio di infezione.In modo simile, le linee guida europee (ESC), datate 2015, raccomandano l’utilizzo di un defibrillatore sottocutaneo, come alternativa ai defibrillatori transvenosi, quando non è necessaria la terapia di stimolazione per il supporto della bradicardia, della risincronizzazione cardiaca o della stimolazione antitachicardica. Nella pratica clinica, al di fuori della quota minoritaria di pazienti con accessi venosi difficoltosi o ad alto rischio infettivo, S-ICD dovrebbe essere preso in considerazione particolarmente nei giovani pazienti con anamnesi negativa per tachicardia ventricolare sostenuta e che non necessitano di stimolazione anti-bradicardica. Infatti, sebbene sia riconosciuto come in questo gruppo di pazienti vengano salvate molte vite dall’impianto del defibrillatore in prevenzione primaria, una quota consistente di questi soggetti non sperimenterà mai alcun episodio di aritmia pericolosa nella propria vita. In tale scenario, pazienti giovani affetti da cardiomiopatie e canalopatie rappresentano candidati ideali per l’impianto di S-ICD.

Quando e come controllarlo
Il regolare controllo dei pazienti portatori di ICD è fondamentale per assicurare il corretto funzionamento dei dispositivi impiantati, per limitare e evitare la possibilità di eventi anche gravi, per riconoscere e risolvere malfunzionamenti.
Le sessioni di follow-up possono essere generalmente programmate ogni 4-6 mesi.
L’interrogazione del defibrillatore si esegue stabilendo una telemetria diretta o wireless tra programmatore ed ICD: si evidenzia rapidamente se il dispositivo ha monitorizzato nuovi eventi tachiaritmici e quindi trarne le eventuali implicazioni sulla base della diagnostica e degli interventi terapeutici effettuati. Altre informazioni immediate e fondamentali: stato di carica della batteria, integrità degli elettrocateteri.
La programmazione del defibrillatore deve essere effettuata al termine dell’impianto prima della dimissione. Va eseguita dall’elettrofisiologo, preferibilmente supportato dall’ingegnere certificato della azienda costruttrice che coadiuva in sala, al fine di ottimizzare e personalizzare la programmazione, contribuendo ognuno con le specifiche competenze. Il defibrillatore memorizza numerosi dati clinici in particolare sullo stato di compenso e sulle aritmie atriali e ventricolari. Tali dati possono essere disponibili in tempo reale utilizzando il monitoraggio remoto. Nella programmazione del defibrillatore si possono inserire alcuni allarmi.

Potrà tornare a svolgere l’attività professionale agonistica?
Nella nostra nazione in base ai Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico “COCIS” “ nei soggetti portatori di ICD con funzione cardiaca normale o solo lievemente compromessa nonché a quelli senza evidenza di cardiopatia strutturale, può essere concessa l’idoneità sportiva solo per attività non agonistiche o agonistiche a minimo impegno. L’eventuale idoneità può essere concessa solo dopo almeno 6 mesi dall’impianto del defibrillatore o dal suo ultimo intervento con stimolazione antitachicardica o shock, sia esso appropriato o meno…..I soggetti portatori di ICD dovranno essere scoraggiati dal praticare sport a rischio di traumatismi e associati ad elevato impegno dell’arto superiore ipsilaterale alla zona d’impianto, per la possibilità di danneggiamento dell’ICD e degli elettrocateteri”. Quindi in base agli attuali protocolli in Italia non potrà tornare a giocare al calcio!

*Prof. Maurizio Santomauro
Dipartimento di Emergenze Cardiovascolari, Medicina Clinica e dell’Invecchiamento, Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, Napoli- Presidente Nazionale Associazione Intervento Emergenze Cardiologiche GIEC – santomau@unina.it